Benignes Prostatasyndrom: Kluft zwischen Leitlinie und Versorgungsrealität (2024)

Die Therapie eines benignen Prostatasyndroms (BPS) hängt wesentlich vom Vorliegen einer klinisch relevanten Blasenauslassobstruktion ab. Diese kann der BPS-Leitlinie zufolge nichtinvasiv per Ultraschall aufgespürt werden, auch im hausärztlichen Bereich. Weil dies bislang zu selten geschieht, werden vermutlich Tausende Männer unnötig operiert.

Rund um die Prostata rankt sich eine sehr spezielle Terminologie. Der Begriff des benignen Prostatasyndroms (BPS) hat sich nur im deutschsprachigen Raum etabliert. Er beschreibt eine Konstellation, bei der Symptome des unteren Harntrakts (LUTS, Lower Urinary Tract Symptoms) infolge einer Blasenauslassobstruktion (BOO, Bladder Outlet Obstruction) bei gutartiger Prostatavergrößerung (BPE, Benign Prostate Enlargement) in wechselnder Ausprägung bestehen. An behandlungsbedürftigen LUTS leidet in Deutschland etwa jeder 3. der über 50-jährigen Männer (1). Doch deren Hemmschwelle, Hilfe zu suchen, liegt hoch. „Selbst bei mittelschweren bis schweren Symptomen (International Prostate Symptom Score [IPSS] >7) konsultieren nur etwa 25% der Männer einen Arzt, davon ein Drittel den Hausarzt, zwei Drittel den Urologen“, sagte Prof. Dr. med. Dr. phil. Dr. h. c. Thomas Bschleipfer, Chefarzt der Klinik für Urologie und Kinderurologie am Klinikum Coburg, bei einem Symposium im Rahmen des Kongresses der Deutschen Gesellschaft für Urologie (DGU) 2023 (2). Der Facharzt hob die wichtige Rolle der Hausärztin oder des Hausarztes beim Erkennen des chronisch progredienten BPS hervor. Verschiedene Beratungsanlässe, die ältere Männer zum Hausarzt führen, sollte dieser nutzen, um die Patienten aktiv auf mögliche Beschwerden anzusprechen.

Den simplen IPSS-Fragebogen kann der Patient schon im Wartezimmer ausfüllen. Sieben Fragen erfassen Blasenspeichersymptome wie imperativer Harndrang, erhöhte Miktionsfrequenz und Nykturie sowie Blasenentleerungssymptome wie abgeschwächter oder unterbrochener Harnstrahl, Pressen zur Miktion und Restharngefühl. Zur Basisdiagnostik des BPS kann der Hausarzt neben Anamnese, körperlicher Untersuchung und IPSS eine Urinanalyse (Harnwegsinfektion abklären) durchführen und das prostataspezifische Antigen (PSA) bestimmen. Letzteres dient zur Abschätzung des Progressionsrisikos und als Differenzialdiagnostik zum Prostatakarzinom. Wie weit der Hausarzt bei der Basisdiagnostik gehen kann, hängt besonders von seinen sonografischen Möglichkeiten ab. Die mit Stand Februar 2023 aktualisierte S2e-Leitlinie der DGU sieht neben der sonografischen Bestimmung des Restharnvolumens auch die Ultraschalluntersuchung des oberen und unteren Harntraktes vor (3). Das schließt die Bestimmung des Prostatavolumens mittels transrektalem Ultraschall ein. Es gibt Hinweise, aber keine eindeutige Evidenz, dass höheres Serum-PSA und Prostatavolumen mit einem erhöhten Progressionsrisiko assoziiert sind.

Klinisch relevante Obstruktion erkennen

Der Begriff der klinisch relevanten BOO erhielt in der aktualisierten Leitlinie einen prominenten Stellenwert, weil bei diesem Befund eine relative Indikation zur Operation besteht. LUTS-Stärke, Prostatavolumen, Restharnmenge, Uroflowparameter wie auch Endoskopiebefunde korrelieren mit der BOO nur gering. Weder einzeln noch in Kombination besitzen sie eine ausreichende Sensitivität und Spezifität für die Bestimmung der BOO oder des BOO-Grades. Der Goldstandard hierfür, gleichzeitig die präziseste Untersuchung zur Unterscheidung einer Blasenauslassobstruktion von einer Detrusorunteraktivität, ist die der Urologin oder dem Urologen vorbehaltene urodynamische Untersuchung mit Druck-Fluss-Messung. Hierbei werden simultan der Detrusordruck als Differenz aus Blasen- und Abdominaldruck sowie der Harnfluss pro Zeiteinheit aufgezeichnet. Indes ist die Urodynamik mit ihren invasiven Messkathetern aufwendig, für den Patienten belastend und gemäß der Leitlinie erst dann indiziert, wenn die Basisdiagnostik die Pathophysiologie von LUTS/BPS nicht hinreichend geklärt hat oder wenn eine (erneute) Prostataoperation geplant ist (3).

Dass aber längst nicht alle Kandidaten mit BPS, die für eine Operation vorgesehen sind, eine klinisch relevante BOO aufweisen, beleuchtete Prof. Dr. med. Dr. phil. Matthias Oelke, Leiter der Sektion Funktionelle Urologie sowie des urologischen Studien- und Wissenschaftszentrums am St. Antonius-Hospital in Gronau. An der Medizinischen Hochschule Hannover (MHH) durchgeführte urodynamische Reihenuntersuchungen von 1414 männlichen LUTS-Patienten ab 50 Jahren mit der klinischen Diagnose BPS hatten ergeben, dass lediglich 529, also ganze 37%, einen Obstruktionsgrad ab Schäfer-Klasse 3 hatten. Dieser indiziert eine klinisch relevante BOO und somit auch eine Operation. In der Literatur werden je nach Präselektion 32–60% angegeben. „Die Konsequenz ist, ohne sachgerechte Evaluation der BOO werden zwischen 40 und 68% der BPS-Patienten operiert, ohne dass eine klinisch relevante Obstruktion und somit eine Operationsindikation vorliegt“, so Oelke.

„Die Surrogatparameter IPP und DWT sind gute Prädiktoren einer Blasenauslassobstruktion.“

Prof. Dr. med. Dr. phil. Dr. h. c. Thomas Bschleipfer, Chefarzt der Klinik für Urologie und Kinderurologie am Klinikum Coburg

Neue Basisuntersuchungen

Der Bedarf, den Obstruktionsgrad nichtinvasiv und dennoch sicher zu beurteilen, ist also hoch. Hier führt die Leitlinie als Novum zwei geeignete Ultraschallbasisuntersuchungen ein:

• Eine Vorwölbung der Prostata in das Blasenlumen (IPP, intravesikale prostatische Protrusion) von >10mm zeigt eine vergleichbare diagnostische Genauigkeit zur Bestimmung einer BOO wie die Uroflowmetrie (Harnflussmessungen) (4). Männer mit IPP Grad 3 haben in 76% der Fälle eine BOO, bei Grad 1 nur 7%.
• Eine gemessene Detrusordicke (DWT, detrusor wall thickness) von >2mm bei mindestens 250 ml Blasenfüllung hat eine sehr hohe Sensitivität (94%) und Spezifität (95%) für das Vorliegen einer BOO (3). Die Übereinstimmung mit Druck-Fluss-Studien liegt bei 89%. Die Blasenwandhypertrophie zur Steigerung der Detrusorkraft ist die physiologische Antwort der Harnblase auf eine länger bestehende Auslassobstruktion (5).

„Die Surrogatparameter IPP und DWT sind gute Prädiktoren einer BOO, sie sind nichtinvasiv und schnell zu erheben und bieten sich als Screeninguntersuchung zur Abklärung einer BOO bei BPS-Patienten an“, resümierte Bschleipfer. Wenngleich er diese Sonografie eher in der Hand erfahrener Urologen sieht, sei eine gute Vernetzung zwischen Haus- und Facharzt immens wichtig. Der Hausarzt könne einige der Basisuntersuchungen durchführen, den Behandlungsbedarf einschätzen, ein Blasentagebuch anregen – zumal bei langer Wartezeit auf einen Facharzttermin – und dem Patienten Befunde und wichtige Informationen zur Historie mitgeben.

Bei vielen BPS-Patienten mit geringer Symptomatik kann eine Strategie des kontrollierten Zuwartens (Watchful Waiting) verbunden mit Anpassungen der Trinkgewohnheiten (circa 1500 ml verteilt auf den Tag), Blasentraining und Reduktion von diuretischen (Alkohol, Medikamente) und irritativen Substanzen (scharfe Gewürze) eine zufriedenstellende Lebensqualität erzielen, auch ohne eine weitere Therapie. Im Auge zu behalten sind individuelle Risikofaktoren wie Lebensalter, PSA-Wert, Prostatavolumen, Restharnmenge und Harnstrahlstärke, unterstrich Bschleipfer. „Wichtig sind regelmäßige Kontrollen mit Neubewertung der Symptomatik und des Leidensdrucks.“ Bei zunehmenden, multiplen oder stark erhöhten Progressionsrisiken hat das Zuwarten ein Ende.

Wenn Männer Heilpflanzen mögen

Zur medikamentösen Therapie ist grundsätzlich festzustellen, dass keine der aktuell verfügbaren Substanzen einen relevanten Einfluss auf die Blasenauslassobstruktion hat. „Bei geringen Beschwerden bieten sich als Einstieg in eine medikamentöse Therapie zunächst in randomisierten klinischen Studien dokumentierte Phytopharmaka an“, empfahl Bschleipfer. Es existieren Mono- oder Kombinationspräparate aus Früchten der Sägezahnpalme (Sabal serrulata, Serenoa repens), Brennnesselwurzelextrakte (Urtica dioica), Pollenextrakte (Secale cereale), Kürbissamen (Cucurbita pepo) und Extrakte aus der Rinde des Afrikanischen Pflaumenbaumes (Pygeum africanum). In einigen Studien zeigten sich bei bestimmten Präparaten Vorteile gegenüber einem Placebo und teilweise keine Unterlegenheit gegenüber der Monotherapie mit synthetischen Arzneimitteln. Als Wirkmechanismen werden antiandrogene, antiphlogistische und Effekte auf die glatte Muskulatur postuliert. Für eine allgemeine Leitlinienempfehlung reichen die widersprüchlichen Daten aber nicht aus (3). Dessen ungeachtet erfreuen sich pflanzliche Prostatapräparate bei vielen Männern hoher Beliebtheit – obgleich sie die verschreibungsfreien Mittel selbst zahlen müssen. Nach einer Untersuchung von Prof. Dr. med. Martin C. Michel vom Institut für Pharmakologie der Universität Mainz gibt bei der Hälfte der Käufer der Wunsch nach einem nichtchemischen, „natürlichen Produkt“ ohne Nebenwirkungen den Ausschlag. 12% gaben als Motiv für die Selbstbehandlung an, nicht mit einem Arzt sprechen zu müssen (6).

„Mit insgesamt 83000 Prostataoperationen pro Jahr operieren wir in Deutschland weltmeisterlich, etwa 4-mal häufiger als in den USA bezogen auf die Bevölkerungsgröße.“

Prof. Dr. med. Dr. phil. Matthias Oelke, Leiter der Sektion Funktionelle Urologie sowie des urologischen Studien- und Wissenschaftszentrums am St. Antonius-Hospital, Gronau

Gezielte medikamentöse Therapie

Bei zunehmenden BPS-Beschwerden können chemisch-synthetische Präparate in Mono- oder Kombinationstherapie verordnet werden (Tabelle 1). Zur Abmilderung von LUTS sowie zur Abschwächung der Progression werden α-Adrenozeptorantagonisten (α-Blocker) eingesetzt. Alfuzosin, Tamsulosin und andere α-Blocker haben einen raschen Wirkungseintritt und einen maximalen Effekt nach circa 4 Wochen. Für eine Langzeitbehandlung sind sie jedoch mangels Wirkung auf BOO und Prostatavolumen nicht Mittel der Wahl. Hier kommen 5α-Reduktasehemmer wie Finasterid oder Dutasterid ins Spiel, die bei Männern mit BPE (>40cm³) das Prostatavolumen um etwa 25–30% reduzieren und BPS-Symptome lindern können. Leider sind unerwünschte Wirkungen auf die Sexualfunktion häufig.

Bei vorherrschender Blasenspeichersymptomatik bieten sich m-Cholinozeptorantagonisten (Antimuskarinika, zum Beispiel Solifenacin, Tolterodin oder Trospiumchlorid) an. Sie können eine Reduktion der Miktionsfrequenz und des imperativen Harndrangs bewirken, bessern aber nicht die Harnstrahlstärke oder die Restharnmenge. Anticholinerge Nebenwirkungen (Mundtrockenheit) beziehungsweise Kontraindikationen (Glaukom!) sind zu bedenken. Weiterhin ist der Phosphodiesterasehemmer Tadalafil für die Behandlung des BPS zugelassen, wo er eine den α-Blockern vergleichbare Wirkung zeigt (7). Vorteilhaft ist auch die Besserung einer koinzidenten erektilen Dysfunktion. Neu besprochen wird in der aktuellen Leitlinie der β₃-Adrenozeptoragonist Mirabegron. Die Substanz ist gut untersucht bei Symptomen der überaktiven Blase (OAB) und hat nicht die anticholinergen Nebenwirkungen der Antimuskarinika. Zeigen Patienten unter einer Monotherapie keinen zufriedenstellenden Behandlungserfolg, kann eine Kombinationstherapie unter Berücksichtigung der Vorteile der jeweiligen Substanzen in bestimmten Bereichen der BPS-Symptomatik angesetzt werden (Tabelle 1).

Ein Bündel operativer Verfahren

Bei frustraner konservativer oder medikamentöser Therapie oder wenn eine absolute Indikation für eine Operation besteht, gibt es bei BPS grundsätzlich eine Vielzahl instrumenteller und operativer Verfahren (Tabelle 2). Entscheidende Kriterien für die Anwendbarkeit sind seitens des Patienten das Prostatavolumen, die Narkosefähigkeit, die Einnahme oraler Antikoagulanzien und der Wunsch nach Erhalt der Ejakulationsfähigkeit, führte Oelke aus. Letzteres werde in der Aufklärung oftmals nicht angesprochen, was im Nachhinein zu „Reklamationen“ führen könne, warnte der Experte. Als sicher ejakulationsschonend gelten vor allem Verfahren ohne Ablation von Gewebe wie die Prostata-Arterien-Embolisation (PAE), Prostata-Harnröhren-Lifting-Verfahren (PUL, Urolift^®) oder temporär implantierte Stents (iTIND, Tabelle 3). Das Referenzverfahren in der interventionellen BPS-Therapie ist aber aufgrund der nachgewiesenen Langzeiteffektivität und der hohen Anwendungszahl die transurethrale Resektion der Prostata (TURP). Dieses und verwandte Verfahren werden hierzulande mit rund 62000 Operationen jährlich mit Abstand am häufigsten eingesetzt, gefolgt von der Holmiumlaser-Enukleation der Prostata (HoLEP) mit gut 8000 Anwendungen (Daten bis 2019) (8). Auch die Ausbildung für Prostataoperationen konzentriert sich in Deutschland auf TURP. Um aber allen Patientengruppen gerecht zu werden, brauche es mehrere Operationstechniken: Neben TURP seien dies vor allem die endoskopische Enukleation, die Wasserdampfablation (Aquaablation, Aquabeam^®), gegebenenfalls als konvektive Wasserdampfablation (WAVE, Rezūm^TM), iTIND und PUL-Verfahren oder – in Zusammenarbeit mit den Radiologen – die PAE. Die meisten Zentren spezialisieren sich sinnvollerweise auf 1 oder 2 Verfahren.

Leitlinie versus Versorgungsrealität

Diese Praxiswirklichkeiten mit Dominanz der TURP reflektiere die S2e-Leitlinie als evidenzbasiertes Instrument nicht, sie gebe lediglich die publizierte Datenlage wieder, betonte Oelke. Hieraus könne man aber entnehmen, in welche Operationstechniken die Praxen und Krankenhäuser neben TURP verstärkt investieren sollten. Informationen zur Versorgungsrealität seien in Deutschland spärlich und nur zeitversetzt oder indirekt zu bekommen. Etwa aus den oben genannten Reihenuntersuchungen der MHH, die ergaben, dass bei der Mehrheit der OP-Kandidaten gar keine relevante Blasenauslassobstruktion besteht. „Weil das Vorliegen einer BOO nicht leitliniengemäß überprüft wird, werden viel zu viele Prostata-OPs durchgeführt“, unterstrich der Urologe. Insgesamt 83687 Prostataoperationen waren es 2019. Bei einer BOO-Prävalenz in der Literatur von 32–60% bei BPS waren hiervon 33475–56907 Eingriffe nicht indiziert. Setzt man eine TURP mit circa 3140 Euro an, wurden für die unnötigen Eingriffe 105–188 Millionen Euro vergütet, rechnete Oelke vor. „Das könnte die Befolgung der neuen Leitlinie ändern“, hofft der Urologe. ■